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China-Oel
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Diese Meldung gilt:
mir selbst
einem / meinem Kind
einer anderen Person
Feld für "andere Person"
Informationen zum Patienten, bei dem die Nebenwirkung aufgetreten ist:
Initialien
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Geburtsdatum
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Geschlecht
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weiblich
männlich
divers
PLZ (Geben Sie bitte die ersten 3 Stellen an.)
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Größe
Gewicht
Informationen zum Arzneimittel, von dem die Nebenwirkung vermutet wird:
Name des Arzneimittels (auch Wirkstärke/Firma, z.B. Flucoderm Kapseln 50 mg)
*
Anwendungsgrund (z.B. Bluthochdruck, Vitaminmangel)
Dosierung (z.B. 20mg 2mal tägl.)
Art der Anwendung (z.B. in den Mund, auf die Haut)
Anwendungsbeginn
Anwendungsende
Nehmen Sie das Arzneimittel zur Zeit noch ein?
Informationen zu den aufgetretenen Nebenwirkungen
Datum des erstmaligen Auftretens von unerwünschten Wirkungen
Beschreibung der Anzeichen / Symptome (z.B. Hautausschlag, Juckreiz, Fieber usw.)
*
Schätzen Sie die Schwere ein
*
leicht
mittel
schwer
Kennzeichnen Sie "schwer" näher
lebensbedrohend
bleibende Schäden
Aufnahme ins Krankenhaus notwendig
tödlich
anderes
Wie ist, im Zusammenhang mit der Nebenwirkung, das Befinden zur Zeit
*
wieder völlig hergestellt
Besserung der Anzeichen / Symptome
andauernde ärztliche Behandlung
anderes
Verschwanden die Anzeichen / Symptome nach Absetzen des Arzneimittels?
ja
nein
keine Angabe möglich
Traten die Anzeichen / Symptome nach erneuter Anwendung des gleichen Arzneimittels wiederholt auf?
ja
nein
keine Angabe möglich
Lag bei Anwendung des Arzneimittels eine Schwangerschaft vor?
nein
ja
Zusätzliche Informationen z.B. andere, zeitgleich eingenommene Medikamente, frühere Arzneimittelwirkungen, bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten, andere vorliegende Erkrankungen, bekannte Laborergebnisse usw.
Zusätzliche Informationen
Kontaktangaben
freiwillige Angaben zum Meldenden (z.B. für Rückfragen)
Name
Adresse
Telefon
E-Mail
Patient und Meldender sind gleiche Person
ja
nein
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